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Chirurgia refrattiva laser

Il Dr. Tarantino segue fin dal 1996 la chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri ed è membro attivo di parecchie società scientifiche delle quali applica scrupolosamente protocolli e linee guida in continuo aggiornamento tecnologico e scientifico.

Ad oggi ha eseguito migliaia di interventi laser su pazienti affetti da miopia, ipermetropia ed astigmatismo.

Le tecniche che il Dr. Tarantino preferisce effettuare sono, a seconda delle indicazioni specifiche del caso, la PRK ( SAT o tecnica di ablazione superficiale ), la LASIK o l'impianto di IOL intraoculari.

Il laser utilizzato dal Dr. Tarantino è un laser di ultima generazione dotato di sistema zioptix e di eyetracker per trattamenti personalizzati (customizzati) con l'utilizzo dell' aberrometria.

NOVITA' ASSOLUTA:da novembre 2010 il dr. Tarantino opera con laser ad eccimeri dotato di schede laser per chirurgia customizzata. Per ogni paziente si adottano strategie specifiche di trattamento per risparmiare tessuto ed ottenere superfici post laser assolutamente sovrapponibili alla cornea naturale di ciascun paziente.

Lase ad eccimeri
LASER AD ECCIMERI e FEMTOLASER
STAZIONE CHIRURGICA AD ALTA PRECISIONE UTILIZZATA PER LA CORREZIONE DI:
MIOPIA
IPERMETROPIA
ASTIGMATISMO CON POSSIBILITA' DI TRATTAMENTI PERSONALIZZATI PER LA RIDUZIONE DELLE ABERRAZIONI DI ORDINE SUPERIORE
NOVITA':
IL NUOVO LASER INTRODUCE IL SISTEMA DI CONTROLLO "EYETRACKER" 3 D CON RICONOSCIMENTO DIGITALE DELL'IRIDE

Si tratta di un laser di ultima generazione, continuamente aggiornato dalla Clinica  che permette ablazioni precisissime con notevole risparmio di tessuto, risparmio di velocità, microtraumi corneali contenuti ed ottimi risultati anatomo-funzionali.

Il Dr. Tarantino opera sempre assistito da una equipe infermieristica ed anestesiologica con a disposizone un reparto all'avanguardia ed attrezzato per qualsiasi evenienza straordinaria cui far fronte in ogni momento della seduta operatoria.

Inoltre il chirugo opera sempre assistito da un tecnico specializzato nella manutenzione del laser ad eccimeri in modo da offrire a ciascun paziente un trattamento personalizzato ed in perfetta efficienza di funzionamento.

 

CHIRURGIA REFRATTIVA CON LASER AD ECCIMERI

PRK

(Photo Refractive Keratectomy)

Cheratectomia refrattiva fotoablativa

 

Miopia, astigmatismo ed ipermetropia, sono tre difetti visivi, o vizi di refrazione, che obbligano all'uso di occhiali e lenti a contatto. Oggi si possono correggere mediante la Chirurgia Refrattiva eseguita con Laser ad Eccimeri che risolve il problema grazie alla tecnologia laser applicata alla medicina.

Questa metodica garantisce interventi rapidi e sicuri, sempre che siano eseguiti da chirurghi esperti in centri opportunamente attrezzati.

Nell’occhio che non presenta difetti visivi, le immagini vengono focalizzate esattamente sulla retina.

Anomalie di sviluppo dell’occhio, possono rendere questo sistema ottico imperfetto.

MIOPIA

La miopia è un difetto che compromette la visione per lontano l’immagine si focalizza anteriormente alla retina e vi giunge sfocata.

IPERMETROPIA

L'ipermetropia si può considerare il difetto contrario alla miopia. Le immagini si formano posteriormente alla retina e risultano poco nitide.

ASTIGMATISMO

L'astigmatismo deriva da una non perfetta sfericità della cornea. Le immagini non possono convergere in un unica zona della retina.

 

PRINCIPI BASILARI

La fotoablazione con laser ad eccimeri, ci consente oggi di scolpire il tessuto corneale.

Essa consiste in un raggio di luce ultravioletto che comandato da un computer realizza una interazione con il tessuto stesso.

Il laser è in grado di modificare il raggio di curvatura corneale modellando, in base alla metodica, ora la superficie (epitelio, Bowman e stroma corneale) ora l'interno della cornea ("solo" stroma corneale) eliminandone, in pochi secondi, alcuni millesimi di millimetro ( IL micron") con grande precisione e senza danneggiare il tessuto circostante. In tal modo si riesce a modificare il potere diottrico della cornea e si elimina del tutto o in parte il deficit visivo del paziente.

Inoltre l'occhio, non si indebolisce nella sua integrità poiché si interviene su di una minima porzione della parte anteriore dell'organo.

I Laser ad Eccimeri sono laser pulsati generati da miscele di gas eccitate da scariche elettriche.

La parola LASER è l'acronimo di Light Amplication by Stimulated Emission of Radiation. Il termine Eccimeri è un neologismo derivante dalla contrazione dei due termini che descrivono il tipo di composto chimico, il "Dimero". li dimero si forma dalla miscela di due diversi gas nobili sottoposti ad un campo elettrico e dal suo stato "Eccitato" di maggiore energia, ovvero Excited Dimer da cui la forma contratta Excimer.

Allo stato naturale gli atomi di queste miscele di gas restano separati fra loro, ma in presenza di un forte campo elettrico si legano formando dei dimeri. Quando si annulla il campo elettrico, gli atomi si allontanano di nuovo e, durante questo istante di separazione, emettono un fascio di particelle, fotoni di energia, con lunghezza d'onda che, nel caso della miscela di Argon-Fluoro utilizzata dai nostri, è di 193 nm (nanometri) a fluenza di energia tra i 180 e i 200 mJ/cm2 (milliJoule al cm2).

Dopo che la miscela di gas eccitata ritorna allo stato originale, è possibile emettere una nuova scarica per stimolare altri atomi, poiché non tutti gli atomi disponibili erano stati eccitati dalla precedente scarica. Normalmente tutti i laser ad eccimeri in produzt6ne sono capaci di emettere frequenze di ripetizione da 1 a 50 Hz (Hertz).

L'emivita della miscela di ArF (Argon Fluoruro) presente lungo il percorso della scarica elettrica è tale per cui si è costretti, dopo aver emesso un certo numero di impulsi, a fare il ricambio completo della miscela contenuta nella Cavità Laser.

Il laser ad eccimeri emette un fascio di luce ultravioletta ad altissima energia specifica, ma a bassissimo potere penetrante le cellule biologiche. L'interazione tissutale è basata sul fatto che ciascun fotone prodotto dal laser ad eccimeri ha una energia di 6,4 eV (elettron Volt) sufficiente a spezzare i legami intramolecolari delle macromolecole organiche esposte all'azione del laser stesso. Questa dissociazione molecolare, causata dalla rottura dei legami covalenti, crea numerosi frammenti che occupano un maggior volume rispetto a quelli originari e si espandono ed allontanano ad altissima velocità, come in una esplosione.

Il raggio laser ad eccimeri non taglia le cellule né le brucia ma, le asporta dalla superficie esposta alrazione con un meccanismo chiamato ablazione fotochimica o fotodecomposizione. La soglia di energia per ottenere questo effetto è di circa 50-- + 20 mJIcm2 (milliJoule al cm2) per i fotoni con lunghezza d'onda di 1 93nm (nanometri) e la quantità di stroma asportabile di circa 0.25 IL (micron) per impulso di energia a 180 mJ/cm2 (milliJoule al cm2). Una sorta di forbici tecnologiche capaci di dividere i componenti della materia senza alcun effetto nelle zone limitrofe a quella fotoablata.

 

CARATTERISTiCHE DELLA TECNICA

Questa tecnica permette di correggere i difetti di vista lievi e moderati.

Il trattamento laser viene eseguito sulla superficie della parte più esterna del nostro occhio, la cornea, dopo averne rimosso lo strato superficiale, l'epitelio. La fotoablazione scolpisce un nuovo profilo della curvatura corneale davanti al foro pupillare e la quantità di tessuto asportata raramente supera la decima parte dello spessore della cornea.

 

INDICAZIONI E CRITERI DI ESCLUSIONE

I soggetti potenzialmente interessati sono coloro che presentano miopia ed astigmatismo di grado lieve e moderato.

L'età minima consigliata è 18- 20 anni; si suggerisce soprattutto di attendere che il difetto refrattivo sia stabile da almeno 1-2 anni per non dover ricorrere in seguito ad eventuali ritrattamenti.

Nei pazienti di età superiore ai 45 anni la correzione non escluderà l'uso degli occhiali per vicino per la correzione della presbiopia, normale processo fisiologico legato all'invecchiamento del cristallino.

Nei pazienti più anziani è importante che non esistano alterazioni della trasparenza del cristallino ( cataratta) o patologie a carico della retina ( maculopatie).

E' preferibile che le donne in gravidanza si astengano temporaneamente dall'intervento.

Si attribuisce molta importanza al colloquio tra medico e paziente.

Prima di intervenire il paziente verrà invitato a firmare un consenso all'intervento che comprende alcune informazioni circa la natura del trattamento, quali sono e quanto durano gli eventuali fastidi transitori che ne derivano.

CRITERI DI ESCLUSIONE ASSOLUTI (controindicazioni assolute all’intervento di chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri)

  • Età inferiore a 18-20 anni: per la variabilità della refrazione.
  • Difetto refrattivo non stabile da almeno 1-2 armi: per non dover ricorrere in seguito ad eventuali ritrattamenti.
  • Malattie autoimmuni e collagenopatie: per l’imprevedibilità dei processi di riparazione corneale.
  • Cheratocono: per riduzione dello spessore corneale e l’astigmatismo irregolare.
  • Alterazioni corneali congenite ed acquisite (superficie corneale non omogenea, leucomi e nubecole): astigmatismi irregolari che possono essere amplificati dal trattamento laser.
  • Spessore corneale ridotto: infatti nel caso di miopie medie sono da escludere coloro che presentano una pachimetria centrale al di sotto dei 480 micron. Per le miopie più elevate, sono da evitare le cornee al di sotto dei 520 micron.
  • Pregressa cheratite erpetica: per la ridotta sensibilità corneale ed i rischi della terapia cortisonica dopo l’intervento.


CRITERI DI ESCLUSIONE RELATIVI (da valutare ogni singolo caso ed in relazione alla possibilità di ricorrere o meno ad altro tipo di correzione refrattiva)

  • Alcune patologie del segmento anteriore: flogosi uveali, patologie dell'angolo camerulare e della radice iridea
  • Gravi alterazioni del film lacrimale: per ritardi della cicatrizzazione corneale, maggiore rischio di haze e di lesioni ricorrenti.
  • Ipertensione oculare o glaucoma: potrebbe aggravarsi a causa della terapia cortisonica locale.
  • Alterazioni della trasparenza del cristallino (cataratta): per riduzione del visus finale e delusione delle aspettative.
  • Patologie vitreoretiniche e del nervo ottico: possono vanificare il risultato.
  • Alterazioni congiuntivali
  • Gravidanza, allattamento, terapie ormonali e contraccettivi orali: perché le variazioni ormonali influenzano il processo di riparazione corneale e la refrazione.
  • Predisposizione a cheloidi: maggiore frequenza di haze.
  • Diabete mellito: i processi di riparazione corneali possono essere atipici e la presenza di retinopatia diabetica può determinare una riduzione del visus corretto.
  • Esposizione a raggi UV (per motivi professionali): i raggi UV possono influenzare i processi riparativi corneali e provocare la formazione di haze.
  • Portatori di Pace-Macker: il laser può interferire con il corretto funzionamento del pace-macker, è consigliabile la presenza di un anestesista e conoscere l’entità del campo magnetico generato dal laser.
  • Epilessia: gli stimoli luminosi possono scatenare un attacco.
  • Patologie oculari nell’anamnesi familiare(glaucoma, cheratocono, retinite pigmentosa): necessità di ulteriori approfondimenti.
  • Guida notturna frequente (specialmente in pazienti con pupille ampie e difetti refrattivi elevati): per il rischio di maggiore abbagliamento e per le aberrazioni ed i riflessi che si possono avere.
  • Sport con rischio di contatti violenti o contatti con acqua salata: rischio di edema corneale e lesioni corneali ricorrenti.
  • Lavoro in ambienti polverosi e/o molto secchi: rischio sofferenza epiteliale principalmente nei primi mesi dopo l’intervento.
  • Età superiore ai 45 armi: la correzione non escluderà l'uso degli occhiali per vicino per la correzione della presbiopia.

 

STUDIO PREOPERATORIO

La vista preoperatoria comprende alcuni esami fondamentali (autorefrattometria, schiascopia, esame dell’acuità visiva, biomicroscopia, tonometria, esame oftalmoscopico, pachimetria, topografia corneale) ed altri complementari (esame del campo visivo, esame ortottico, esame della sensibilità corneale). Da essi verrà determinato esattamente lo stato refrattivo del paziente ed eventuali elementi che possano influire sull'evoluzione e quindi sul risultato.

COME SI SVOLGE L’INTERVENTO

Le fasi dell’intervento sono le seguenti:

  • Instillazione di alcune gocce di collirio anestetico
  • Posizionamento del paziente su un lettino mobile al di sotto dell’apparecchio laser
  • Applicazione di piccolo divaricatore palpebrale
  • Asportazione dell’epitelio corneale
  • Trattamento laser vero e proprio
  • Medicazione con colliri, applicazione di una lente a contatto

L’intervento è ambulatoriale ed ha la durata di alcuni minuti per la disepitelizzazione e di circa 30-50 secondi per il trattamento laser.

L’intervento è indolore; talvolta è possibile avvertire un leggero fastidio dovuto al divaricatore palpebrale.

 

TERAPIA POST-OPERATORIA

Nella prima fase lo scopo della terapia è quei Io di favorire il processo di riepitelizzazione:

  • Applicazione di una lente a contatto monouso di tipo terapeutico per 3-4 giorni.
  • Somministrazione di antibiotici, antinfiammatori non steroidei (FANS) e Acido Ialuronico in collirio, antinfiammatori - analgesici per via orale.

Nella seconda fase, dopo l’asportazione della lente corneale, viene modificata la terapia per controllare i processi di cicatrizzazione e moderare la risposta infiammatoria:

  • Sostituzione dei FANS con collirio cortisonico
  • Riduzione e sospensione del collirio antibiotico
  • Sospensione della terapia orale

 

DECORSO POST OPERATORIO

Durante le prime 12-24 ore dopo l'intervento il paziente può accusare del fastidio oculare di intensità variabile gonfiore palpebrale abbagliamento fotofobia influenzabile in senso positivo dal trattamento farmacologico antinfiammatorio e antalgico.

La visione risulterà difficoltosa per 1-2 settimane fino a stabilizzarsi mediamente nell'arco di 2-3 mesi.

Nei primi giorni è consigliabile:

  • non frequentare ambienti eccessivamente polverosi e fumosi
  • non truccarsi
  • non affrontare il sole in maniera prolungata e senza occhiali
  • non esporsi a lampade abbronzanti

Si suggerisce per 1-2 settimane:

  • di evitare i bagni in piscina o al mare
  • di evitare il contatto con sostanze irritanti
  • di prestare molta attenzione a shampoo e sapone.
  • di sospendere o ridurre nei primi giorni le normali attività lavorative

Il paziente va sottoposto a controlli con scadenza prefissata, questi controlli sono assolutamente necessari per verificare l'andamento dell'intervento. La negligenza nel seguire la terapia e le scadenze dei controlli può influenzare il risultato finale ed essere causa di complicanze.

 

COMPLICANZE

Tra queste una delle principali è la formazione di piccole opacità corneali transitorie puntiformi, Haze, che possono confluire tra loro con diversi gradi di intensità. Il grado di haze tende comunque a diminuire nel corso del tempo. Utile in questi casi è la terapia steroidea.

Altra complicanza è l'ipertensione oculare che si instaura nei soggetti a rischio in relazione alla terapia steroidea delle prime settimane. In tutti i casi regredisce alla sospensione del farmaco.

Un'altra evenienza è il decentramento del trattarnento, i disturbi che ne derivano sono la visione di aloni, immagini doppie e con formazione un astigmatismo irregolare o ipocorrezione.

Anche il ritardo di riepitelizzazione è una complicanza che può produrre danni, anche se minimi, a lungo termine sul risultato refrattivo e sulla trasparenza corneale.

Questi difetti, con una attenta valutazione topografica, possono essere suscettibili di ritrattamento fotoablativo con programmi e metodiche specifiche che regolarizzano la superficie comeale.

Oggi si utilizziamo laser che sono nettamente superiori ai primi introdotti in commercio e che presentano dei miglioramenti nella qualità dell'ablazione, nel diametro del fascio, nella possibilità di creare delle zone di transizione per realizzare dei margini più smussi tra zona trattata e cornea integra. Queste caratteristiche portano a risultati clinici sempre più soddisfacenti.


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